Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Polsbroek – Polsbroek

Let op! Het telefonisch spreekuur is veranderd. U kunt de assistente bellen met de vraag of de dokter u terug wil bellen.  Zij plannen u in de agenda, en de dokter belt u dan terug.

 

Welkom op de website van huisartsenpraktijk Polsbroek

Bij Huisartsenpraktijk Polsbroek bent u 5 dagen in de week van harte welkom. U treft er bijna altijd dezelfde huisarts: J. Kruijt. Alleen bij nascholing of vakantie is er een vervanger.

De praktijk heeft een apotheek en is gecertificeerd. Hij voldoet dus aan alle actuele kwaliteitseisen. Een groot voordeel van onze huisartsenpraktijk: maakt u 's ochtends bijtijds een afspraak, dan kunt u vaak dezelfde dag nog terecht.

Twijfelt u of u naar de dokter moet?

Twijfelt u of u naar de dokter moet? Kijk dan eerst op Thuisarts.nl voor goede informatie.

Of download de app 'Moet ik naar de dokter?' via de appstore/google play of de officiële site:

Zelfzorg - Moet ik naar de dokter - Huisartsenpraktijk Koolhoven

Huisartsenpraktijk Polsbroek
Jonglevenweg 1 3415 PP Polsbroek

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord